Регистрация артериального давления

24-03-2011, 09:34 | Раздел: Статьи
Регистрация артериального давленияРегистрация артериального давления.
Наиболее распространен­ный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на левой руке.

Кроме того, имеет значение размер манжеты: если манжета наложена у астеника «с захлестом», то часто истинные значения занижаются. Манжета должна покрывать 2/3 плеча и накладывать­ся на 2 см выше локтевого сустава, так, чтобы под нее можно было подвести палец исследуемого. Неподходящие по размеру плеча манжеты могут искажать результаты измерения АД на 10—30%, поэтому необходимо иметь необходимый набор манжет: существует не менее 5 размеров, начиная с детских. Если используется ман­жета шире указанных размеров, то получаются заниженные ре­зультаты, а уже — завышенные.

При измерении АД у беременных уровень диастолического дав­ления надо отсчитывать от начала приглушения тонов (у небере­менных о величине диастолического АД судят по моменту полного исчезновения звуков). Поэтому для родильных домов предпочти­тельнее автоматические системы измерения АД (А. П. Зильбер, 1997).

По данным Cohn (1981) при артериальной гипотензии ис­тинные значения систолического давления могут быть занижены в среднем на 34 мм рт. ст., а у больных с сердечной недостаточ­ностью — даже на 64 мм рт. ст.(!). Связано это с тем, что при низком системном давлении шумы Короткова становятся труд­но различимы, и чаще всего в начальных фазах они не улавлива­ются. В связи с этим в критических ситуациях наиболее объектив-ным способом регистрации артериального давления является прямой метод.

Для регистрации АД у больных в критическом состоянии ис­пользуется катетеризация лучевой или бедренной артерии. Суще­ствует несколько вариантов датчиков для преобразования силы в электрический сигнал с последующей визуализацией на монито­ре и самописце.
Осложнения катетеризации в виде артериальной частичной окклюзии наблюдаются в 25%, а полной — в 3% случаев. Она примерно одинакова при катетеризации лучевой или бедренной артерии.

Давление в легочной артерии.

Современные реанимационные отделения оснащены специальной аппаратурой и катетерами, позволяющими получать этот высокоинформативный показа­тель. Для получения данных используется плавающий (флота - ционно-баллонный) катетер, имеющий специальный баллон­чик, раздуваемый воздухом, который вводят в верхнюю полую вену. С током крови катетер попадает в легочную артерию. При этой манипуляции необходимости в рентгенологическом конт­роле нет.

По мере продвижения катетера по полостям сердца и сосудам изменяются параметры давления и форма кривой давления.
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, как и любое инвазивное исследование, небезопасна и может вызвать ряд осложнений:
В верхней полой вене кривая давления имеет венозный про­филь и называется центральным венозный давлением. Нормаль­ные значения — 0 до 4 мм рт. ст. (по данным В. А. Корячкина с соавт. (1999) — 3—8 мм рт. ст.). Эти показатели соответствуют дав­лению в правом предсердии. При прохождении катетера через трех­створчатый клапан и попадании в правый желудочек появляется волна систолического давления, а волна диастолического давле­ния остается без изменения. Давление в правом желудочке состав­ляет 15—30 мм рт. ст./О — 4 мм рт.

Попадание катетера в легочную артерию характеризуется подъе­мом диастолического давления и появлением на кривой давления дикротического подъема. Давление в легочной артерии в норме 15—30/6 — 12 мм рт. ст.; среднее давление в легочной артерии 10 — 18 мм рт. ст. Дальнейшее продвижение катетера сопровождается по­паданием его в дистальные отделы легочной артерии и исчезнове­нием систолического компонента пульсовой волны. Это давление получило название «давление заклинивания в легочных капилля­рах» (ДЗЛК). После измерения давления заклинивания баллончик сдувают; на регистрирующей аппаратуре это сопровождается появ­лением пульсовой волны давления в легочной артерии. В норме по­казатель давления заклинивания в легочных капиллярах составляет 6— 12 мм рт. ст. Это давление соответствует давлению в левом пред­сердии или конечному диастолическому давлению в левом желу­дочке (КДДЛЖ).

Этот показатель можно использовать для оценки преднагрузки. Однако следует помнить, что надежность этого показателя прояв­ляется тогда, когда растяженность левого желудочка остается не­изменной. Кроме того, ДЗЛК равно гидростатическому давлению в капиллярах только тогда, когда сопротивление легочных вен при­ближается к нулю. Такую ситуацию трудно себе представить, по­скольку сопротивление венозного отдела малого крута кровооб­ращения составляет 40% общего сопротивления сосудов малого круга. К сожалению, прямых и доступных методов регистрации этого показателя нет, поэтому использование показателя ДЗЛК для характеристики гидростатического давления в легочных ка­пиллярах требует условной и весьма осторожной оценки.

Повышение давления в легочной артерии и ДЗЛК может наблю­даться при искусственной вентиляции или спонтанном дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У терми­нальных больных, находящихся на ИВЛ, может возникнуть фе­номен ауто-ПДКВ (в результате неполного выдоха). Повышение ДЗЛК возможно при левожелудочковой недостаточности, отеке легких, повышении общего периферического сопротивления.
Понижение давления возможно при различных видах шока, осо­бенно на фоне гиповолемии; при коллапсе, использовании пре­паратов, понижающих венозный тонус.

Современные плавающие катетеры оснащены датчиками, по­зволяющими получить очень важный гемодинамический показа­тель — сердечный выброс. Метод термодилюции основан на вве­дении охлажденного раствора в легочную артерию и регистрации температуры протекающий крови дистальнее места введения. С по­мощью специальных компьютерных систем регистрируется кри­вая разведения тепла и автоматически вычисляется площадь под полученной кривой с расчетом остальных гемодинамических по­казателей. Площадь под кривой обратно пропорциональна объем­ной скорости кровотока в легочной артерии.