Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессии

24-03-2011, 08:26 | Раздел: Статьи
Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессииЕсли на начальных этапах эндотоксикоза может прослеживаться специфический характер течения в зависимости от причины, то по мере дальнейшего его развития специфичность стирается и процесс приобретает универсальный характер. Это же положение относится и к доминирующим факторам эндотоксикоза. Считается, что токси­ческими факторами при аутоагрессии является комплекс продуктов клеточной дезорганизации. Они представлены в основном среднемо - лекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500 — 5000 Да (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриева, Г. П. Кулаков, 1981). Большинство авторов полагают, что в механизме их образования лежит усиление неферментного протеолиза, включая и протеолиз белков крови. В результате этого механизма образуются продукты с активным полифункциональным спектром действия.

Задача несколько упростилась с предложением экспресс-ме­тода определения СМП, разработанного М. Я. Малаховой (1995). Суть методики заключается в определении субстанций, содержа­щих пептидные группы. Предварительно в пробе крови с помо­щью реакции Лоури проводят осаждение крупномолекулярных белков 15% раствором трихлоруксусной кислоты. В норме концен­трация олигопептидов составляет: в венозной крови — 0,35 — 0,65 г/л в артериальной крови — 0,30— 0,60 г/л.

В настоящее время широкое распространение получили спек - трофотометричесикие методы определения молекул средней мас­сы (МСМ) по Н. И. Габриэлян (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, Г. П. Кулаков, 1981) и молекул низкой и средней массы (МНСМ) по М. Я. Малаховой (1995).
Однако следует обратить особое внимание на следующее об­стоятельство. В ультрафиолетовом спектре, используемом для оп­ределения МСМ, находятся и зоны наибольшего поглощения самых различных метаболитов и инфузионных средств. В опреде­ленной степени это вносит артефакты в конечные результаты, однако методика остается весьма популярной. Популярность эта объясняется одним очень важным обстоятельством. Дело в том, что указанные выше методики определяют совокупность метабо­литов, в сумме коррелирующих с клинической картиной токси­коза. Эта совокупность метаболитов и соединений, определяе­мых как МСМ, представлена: продуктами перекисного окисле­ния, молочной, пировиноградной, мочевой и другими кислотами, холестерином и его производными, аминокислота­ми, мочевиной, креатинином и др.

Целый ряд клинических наблюдений доказывает зависимость между уровнем МСМ и степенью эндотоксикоза.
Так, при определении уровня «средних молекул» по Н. И. Габ­риэлян в норме этот показатель составляет от 220 до 250 ЕД; при умеренной интоксикации он возрастает до 350—400 ЕД; при тя­желой — до 500—600 ЕД с максимальным увеличением до 900— 1200 ЕД, что отражает практически инкурабельное состояние.

Повышение этого показателя возможно при гипоксии различ­ного генеза, при несостоятельности выделительной функции (по­чечная, печеночная недостаточность), развитии синдрома поли­органной недостаточности. Однако при деструктивном панкреа­тите, вследствие высокой активности панкреатических протеиназ, уровень МСМ может быть нормальным.

В последнее время в диагностике эндотоксикоза все большее внимание придается состоянию эритроцитов — появлению ста­рых форм, либо с измененной поверхностью и формой (сфероци - ты, кодоциты, эхиноциты, феростоматоциты), увеличение их ко­личества коррелирует с выраженностью эндотоксикоза.

Тест Марусанова-Бичуна (И. А. Ерьюхин, Б. В. Шашков, 1995) основан на оценке проницаемости эритроцитарных мембран с по­мощью мочевинного гемолиза. На начальных стадиях эндотокси­коза отмечается снижение проницаемости мембран эритроцитов, затем увеличение (стадия аутоагрессии) с последующим резким снижением. Снижение проницаемости мембран обусловлено ее «же­сткостью».

На аналогичном принципе основана методика Р. А. Арцишев - ской и К. А. Самойловой (1983), где в качестве красителя исполь­зуется альционовый синий. В методике Тогайбаева-Киргизкина (А. А. Тогайбаев, А. В. Киргизкин,1988) в качестве индикатора используется метиленовый синий.
Учитывая, что эритроцит способен транспортировать на своей мембране большое количество эндотоксинов, была предложена методика флюоресцентного зондирования. По степени сорбируе- мости флюоресцентного зонда судят об изменении поверхностно­го заряда и самой поверхности. Так, к примеру, в работе В. В. Кир - ковского и И. В. Кременевского (1998) с помощью флюоресцент­ного зонда нильского красного (НК) исследовали флюоресценцию плазмы у больных перитонитом. Было обнаружено преобладание липопротеид-связанного пула НК над альбумин-связанным. Сме­щение «загруженности» в сторону липопротеидов говорит о том. что при загруженности гидрофобными лигандами альбумина транс­портную функцию на себя берут липопротеиды. Соотношение ин­тенсивности флюоресценции липопротеид-связанного пула НК (в относительных единицах) к альбуминовому — FS40/F595 имеет хорошую корреляцию с тяжестью токсикоза.

Предыдущая методика была основана на способности альбу­мина загружаться метаболитами.

Методика Ю. А. Миллера и Г. Е. Добрецова (1994) с помощью флюоресцентных зондов оп­ределяет «резерв связывания альбумина» (разница между об­щей и эффективной концентрацией альбумина).

На стадии вторичной аутоагрессии достаточно доступным яв­ляется определение показателей продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако для полноценного представления об этом процессе необходимо оценивать и антиоксидантную активность (по концентрации церулоплазмина, каталазы и супероксиддисму - тазы (СОД)). Ценную информацию об антиоксидантной активно­сти получают при определении хемолюминесценции биологиче­ских жидкостей. По этому показателю можно оценивать свойства различных веществ тормозить ПОЛ.

При остром воспалении выявляют так называемые «белки ост­рой фазы»: С-реактивный белок, гаптоглобин, альфа-1-гликопроте - ин, альфа-1-антитрипсин, фибриноген. Обычно после начала воспа­лительного процесса пик концентрации приходится на 2 —3 день.

Наиболее популярным маркером воспаления остается С-реак - тивный белок (СРБ). В определенной степени по его концентрации можно прогнозировать течение процесса и оценивать эффектив­ность лечения. Так, при неосложненном послеоперационном пери­оде концентрация СРБ может достигать 150 мг/л (при норме 5 — 16 мг/л) с последующей нормализацией к 3 — 5 суткам. Увеличение концентрации более чем на 150 мг/л без тенденции к уменьшению позволяет заподозрить либо активацию дополнительно инфекци­онного процесса, либо неблагоприятное течение заболевания.

Кроме того, в специальных исследованиях в качестве маркеров острого инфекционного воспаления используется концентрация интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФИО). Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли пред­ставляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во мно­гом перекрывающимся спектром действия, который включает в себя: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стиму­ляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной ак­тивности Т - и В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза и секреции ин - терлейкина-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.

В последнее время предложена оценка эндотоксикоза по кон­центрации ИЛ-6 (Engervall et al., 1995). В определенной степени уровень ИЛ-6 является и прогностическим. Так, при развитии грам - отрицательного сепсиса, его концентрация возрастает до 400— 500 нг/л, а при грам-положительном — до 2000 нг/л и более (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).

Популярным критерием оценки эндотоксикоза остается лейко­цитарный индекс интоксикации

(ЛИИ) по Я. Я. Каль-Калифу (1941).
ЛИИ = (Сег+2 Пал+ЗЮн+4Мие) • (ПлК+1) / (Ли+Мо) • (Эо+1),
где Сег — сегментоядерные,
Пал — палочкоядерные, Юн — юные, Мие — миелоциты, ПлК— плазматические клетки, Ли — лимфоциты, Мо - моноциты, Эо — эозинофилы.
В норме составляет 0,3 — 1,5.

Для характеристики эндотоксикоза можно использовать ядер­ный индекс интоксикации (Г. А. Даштаянц, 1978). В норме он со­ставляет до 0,01.
ЯИИ = (Мие + Юн + Пал) / Сегм.

При токсикозе средней степени тяжести ЯИИ = 0,3 — 0,1; при более высоких показателях предполагается тяжелый токсикоз.
Индекс интоксикации по М. В. Гриневу (1989) содержит в сво­ей основе интегрированные показатели, что, несомненно, повы­шает эффективность оценки выраженности эндотоксикоза.

Индекс интоксикации по М.В. Гриневу (1989): тлтл_ If0,24-М Сfl (110-Кр е ай йГЦ05-Л И fl ™ - { 0,044 ) +[            %3       J 0Д77 J
При ИИ = 45 и более следует ожидать летального исхода;
35 — 45 — очень вероятен неблагоприятный исход;
23 — 30 — требуется применение экстракорпоральной деток - сикации.

Индекс соотношения клеток неспецифической и специфической защиты:
Нейтрофилы / Моноциты, в норме индекс = 9,5 — 11,5
Для лабораторного контроля тяжести эндотоксикоза приемле­мы методы изучения функциональных гранулоцитов и моноцитов с определением теста с нитросиним тетразолием или содержания катионных белков.

Для оценки выраженности эндотоксикоза используют мето­дику введения сыворотки больных

мышам с блокированной рети - кулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности явля­ется процент гибели животных.
Для определения токсичности крови у больных предложен тест «времени выживания простейших», в качестве последних применя­ются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания со­ставляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотокси­коза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует спе­циальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.

В отдельных исследованиях используют тест миграции лейко­цитов в гемокультуре по Катонишвили

при воздействии сыворот­ки больного на культуру клеток куриного эмбриона.

Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых био­химических маркеров, объективность оценки все больше и боль­ше будет повышаться.