Коагуляционный гемостаз

24-03-2011, 09:34 | Раздел: Медицина
Коагуляционный гемостазСвертывание крови — сложный ферментный процесс, в кото­ром участвует ряд протеолитических ферментов, а также нефер­ментные белковые и фосфолипидные компоненты, резко ускоря­ющие и усиливающие активацию и действие ферментов. Процесс свертывания заключается, по сути дела, в ферментативном пре­вращении водорастворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется вторичный кровяной сгус­ток (тромб).

Условно процесс свертывания можно подразделить на 4 фазы (Е. П. Иванов, 1980, 1983): 1) многоступенчатый этап, приводя­

щий к активации протромбина (ф11) с образованием протромби - назы; 2) воздействие протромбиназы на тромбин с образованием тромбина; 3) образование фибрина из фибриногена под влияни­ем тромбина; 4) фаза посткоагуляционная — стабилизация фиб­рина и ретракция сгустка.
По международной номенклатуре — все плазменные факторы свертывания обозначаются римскими цифрами (см. табл. 5.1.1). Для обозначения активированного фактора к этим цифрам добавляет­ся буква «а».

Гепатоциты

Согласно современной каскадно-комплексной теории сверты­вания крови, активация протромбина является результатом мно­гоступенчатого ферментного процесса, в котором последователь­но активируются и взаимодействуют между собой различные фак­торы свертывания.
На каждой стадии биологического каскада профермент пре­вращается в соответствующую сериновую протеазу, которая ката­лизирует превращение следующего профермента. Сериновые про - теазы гидролизуют пептидные связи в активном центре, основу которого составляет аминокислота серин.

Семь из 13 факторов свертывания активируются до сериновых протеаз (фХН, фХ1, ф1Х, фХ, фН, фУИ и прекалликреин); три являются кофакторами этих реакций (фУ, фУШ и высокомолеку­лярный кининоген); фШ — тканевой фактор, или тромбоплас - тин является кофактором-рецептором; фХШ — трансглутамина - за; ф1 — фибриноген является субстратом для образования фиб­рина — конечного продукта каскада свертывания.
Различают два основных механизма запуска процесса сверты­вания: внешний и внутренний.

Основным путем свертывания in vivo считается

внешний путь.
Компонентами его являются: тканевой фактор (ТФ) — фШ, его ингибитор (ингибитор пути тканевого фактора — ИПТФ), плаз­менный фактор фУН. Внешний механизм запускается тканевым фактором (тромбопластином), который может попасть в плазму крови из поврежденных тканей, стенок сосудов, поступать в кро­воток с тканевой жидкостью, может продуцироваться активиро­ванными моноцитами, клетками злокачественных опухолей. Тка­невой фактор в качестве кофактора-рецептора образует комплекс с ионами кальция и фУП, активирует последний, открывая его сериновый центр.
ФУП может активироваться также за счет незначительного про - теолитического действия сериновых протеаз — тромбина, фХНа, ф1Ха, фХа и в результате самоактивации.

Комплекс ТФ/фУТ1а/Са++ действует на два субстрата — фХ и ф1Х, вследствие чего образуется тромбин. Этот процесс занимает менее 20 секунд.
Активации свертывания по внутреннему пути инициируется компонентами, полностью находящимися в пределах сосудистой системы. Компоненты этого пути: фХН, фХ1, ф1Х, фУШ, кофак­торы — высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин и их ингибиторы.
При контакте с поврежденным эндотелием (коллагеном), либо с чужеродной поверхностью — стеклом, металлом и т. д. самоак­тивируется фХН (фактор Хагемана — фактор контакта). Возможен и другой путь его активации — путем его ферментативного рас­щепления калликреином, плазмином или другими протеазами.

Активированный фХИ, в свою очередь, вызывает активацию субстратов — прекалликреина, ВМК и фХ1. Этот процесс проис­ходит на фосфолипидных матрицах. Связанный с поверхностью фХНа расщепляет фХ1 до фХ1а, а прекалликреин до калликреина. Калликреин превращает ВМК в ВМКа и брадикинин. Эти веще­ства взаимодействуют с различными субстратами — фХН, плаз - миногеном, проренином, компонентом комплимента С,. Таким образом, кроме активации свертывания крови, запускается сис­тема фибринолиза, система комплимента, воспалительная реак­ция (посредством кининов).
ФХ1а активирует ф1Х в ф1Ха. Как уже было показано, актива­ция ф1Х может инициироваться и комплексом фУ11а/ТФ/Са++ по внешнему пути, считающемуся наиболее важным.

Активированный ф1Ха в присутствии Са++ и кофактора Villa на фосфолипидной мембране превращает фХ в фХа. Этот механизм более длительный и занимает 4/5 всего времени свертывания.

Как при внешнем, так и при внутреннем механизмах сверты­вания, взаимодействие и активация факторов свертывания осу­ществляется на фосфолипидных микромембранах, служащих мат­рицами, на которых фиксируются и реагируют друг с другом бел­ковые факторы. Роль таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул тромбоцитов (фЗ тромбоцитов) и сходные с ними ком­поненты из оболочек других клеток (эритроциты и др.). Этот факт определяет то, что при прочих равных условиях период свертыва­ния плазмы, содержащей небольшое количество тромбоцитов, более продолжительный, чем время свертывания с нормальным количеством тромбоцитов, а также то, что при гемолизе осво­бождение эритроцитарных мембран очень ускоряет свертывание.
Внешний и внутренний механизм активации свертывающей си­стемы не разобщены, а взаимодействуют друг с другом. Так, комп­лекс фХПа/калликреин активируют помимо фХ1 и VII фактор. Име­ется взаимная активация между фУПа и ф1Ха, между фУПа и фХа.

Завершающая стадия свертывания называется общим путем. В этой стадии фХа, связанный с кофактором фУа на фосфолипид­ных мембранах в присутствии Са++ (т.н. протромбиновый комп­лекс) превращает протромбин ф11 в тромбин фИа.

Надо отметить, что четыре фактора являются витамин К-за - висимыми факторами коагуляции: фХ, ф1Х, фУП, ф11; кроме того, витамин К необходим для образования двух антикоагулянтов — протеина С и протеина S. Поэтому при нарушении синтеза вита­мина К при внутрипеченочном холестазе, ухудшении утилизации витамина, нарушении его всасывания, развивается дефицит этих факторов, способствующий развитию кровоточивости. Лаборатор­ным тестом, выявляющим дефицит фУН (внешнего пути) и фХ, фУ, фН, ф1, является протромбйновое время.

Конечный процесс свертывания — образование из фибриногена фибрина с помощью протеолитического фермента — тромбина. Происходит это отщеплением от молекулы фибриногена четырех пептидов (2 пептида А и 2 пептида В), в результате чего образуются мономеры фибрина, у каждого из которых имеются 4 свободных связи. Путем соединения этими связями мономеров друг с другом сначала парами в димеры, а затем в полимеры, формируются во­локна фибрина. Это фибрин растворяется в 5—7М мочевине или в 2% монохлоруксусной кислоте, в связи с чем он обозначается как фибрин S (Solubile — растворимый).