Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

24-03-2011, 09:34 | Раздел: Медицина
Сосудисто-тромбоцитарный гемостазНеповрежденный эндотелий сосудистой стенки обладает свой­ством тромборезистентности и играет важную роль в сохранении жидкого состояния крови. Это свойство определяется следующи­ми качествами эндотелия:

—              способностью образовывать и выделять в кровь простациклин (метаболит арахидоновой кислоты, относящийся к простаг - ландинам) и эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР/NO) — мощные ингибиторы агрегации тромбоцитов с вазодилятирую - щими свойствами;
—              предупреждением контактной активации системы сверты­вания крови. Эндотелий участвует в элиминации ф1Ха из кровото­ка: после присоединения к рецепторам эндотелия ф1Ха образует комплекс с антитромбином-III (AT-III); наиболее интенсивно этот процесс происходит в легких. Затем комплекс отрывается от клет­ки и удаляется из крови гепатоцитами;
—              контакт с эндотелиоцитами в 19 раз ускоряет реакцию меж­ду тромбином и AT-III, что обеспечивается гепариноподобными соединениями на эндотелии;
—              тромбомодулин — один из рецепторов эндотелиоцитов — образует с тромбином комплекс, который активирует протеин С и одновременно теряет способность свертывать фибриноген.

Предполагается, что фибриновый слой постоянно образуется на эндотелии. Наличие его обеспечивает нормальное функциони­рование эндотелия, проницаемость и резистентность сосудистой стенки.

Участие эндотелия в фибринолитических процессах определя­ется содержанием в сосудистой стенке активатора плазминогена. Небольшие порции его постоянно выделяются из эндотелия и вместе с другими протеазами обеспечивают «пристеночный» фиб­ринолиз; эндотелиоциты продуцируют также ингибитор актива­тора плазминогена; в эндотелии синтезируется фХП, который через высокомолекулярный кининоген запускает «хагеманзависимый» фибринолиз.

Вместе с тем, стенка сосуда в силу своих анатомо-физиологи - ческих свойств (ригидности, эластичности, пластичности) спо­собна противостоять как давлению крови, так и внешнему трав­мирующему воздействию и тем препятствует возникновению ге­моррагии. Это свойство зависит от полноценности эндотелия и от особенности строения субэндотелиального слоя: качества колла­гена, соотношения коллагеновых и эластичных волокон, структу­ры базальной мембраны и т. д. Монослой эндотелиоцитов постав­ляет в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембра­ны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки обеспечивают межклеточные вза­имодействия и образование диффузионного барьера, который пре­дотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.

Проницаемость сосудистой стенки зависит во многом от коли­чества и качества тромбоцитов. Уменьшение содержания тромбо­цитов или изменение их свойств приводит к нарушению их анги - отрофической функции, а это, в свою очередь, к повышению проницаемости и ломкости микрососудов, к появлению петехи- ально-пятнистого (или микрососудистого) типа кровоточивости. Становятся положительными пробы на ломкость сосудов, легко возникают петехии, синячки, кровотечения из слизистых.

При нарушении целостности сосуда первой реакцией являет­ся его спазм в месте повреждения, что способствует остановке кровотечения, и расширение его выше места травмы, что способ­ствует открытию шунтов выше места повреждения. Этим достига­ется снабжение кровью тканей ниже места повреждения. Вазокон - стрикция как реакция на травму (длительностью менее 60 секунд) приводит к снижению кровотока, что улучшает взаимодействия между тромбоцитами, факторами свертывания крови и повреж­денным участком.

Происходит контактная активация коллагеном и другими ком­понентами субэндотелия тромбоцитов в месте повреждения и фХИ плазмы (фактора контакта), в результате чего активируется адге­зия тромбоцитов в месте повреждения и начинается активация системы свертывания по внутреннему пути. Таким образом, стен­ка сосуда связана со всеми другими звеньями системы гемостаза, особенно с тромбоцитами.
Участие

тромбоцитов
в гемостазе определяется в основном следующими их функциями: 1) ангиотрофической; 2) способ­ностью поддерживать спазм поврежденного сосуда путем секре­ции вазоактивных веществ (в результате реакции освобождения) — адреналина, норадреналина, серотонина и др.; 3) способностью образовывать первичный тромб с помощью адгезивности и агрега - ционной функции; 4) способностью выделять гемостатические факторы — тромбопластическая способность.

Ведущая роль в осуществлении первичного гемостаза принад­лежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Пусковой момент в этом процессе — повреждение сосудистой стенки и кон­такт тромбоцитов с субэндотелием.

Наряду с адгезией идет процесс агрегации тромбоцитов — склеивание их между собой и образование первичной тромбоци - тарной пробки. Этот процесс стимулируется АДФ, выделяемой из гемолизирующихся в зоне повреждения эритроцитов, а также ка - техоламинами и серотонином. Гемостатическая пробка быстро уве­личивается в объеме и через I - 3 минуты полностью закрывает просвет кровоточащего сосуда.

Важную роль в регуляции тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембран­ных фосфолипидов тромбоцитов и стенки сосудов вследствие ак­тивации фосфолипаз. В дальнейшем под влиянием циклооксигена - зы из арахидоновой кислоты образуются простагландины, а из них в тромбоцитах под влиянием тромбоксансинтетазы вырабатывает­ся чрезвычайно мощный агрегирующий агент тромбоксан-А^ (ТхА^, а в стенке сосудов под влиянием просгациклинсинтетазы — основ­ной ингибитор агрегации простациклин (простагландин I2 —Pgl7).Изменение иммунного статуса организма отражается на функ­циональной активности тромбоцитов. Иммунные комплексы приво­дят к тромбозам даже при интактной системе комплемента за счет стимуляции тромбоцитов. Один из вариантов — HELLP-синдром при тяжелых гестозах. На поверхности тромбоцитов оседают антите­ла и иммунные комплексы, вызывающие деструкцию с последую­щим фагоцитозом системой мононуклеарных макрофагов.

При РДСВ происходит «захват» тромбоцитов, которые стано­вятся медиаторами дальнейшего повреждения (в бронхо-альвео - лярном секрете обнаруживают тромбоциты, тромбопластин, мик - роэмболы, фибриновые тромбы, коллагеновые волокна, РКМФ, продукты деградации фибрина).
В результате воздействия тромбоцитарных и плазменных фак­торов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого усиливают и завершают процесс миграции и одновременно вы­зывают свертывание крови, в силу чего тромбоцитарная пробка покрывается фибрином и подвергается уплотнению (ретракции) с помощью сократительного белка — тромбостенина.

Помимо перечисленных выше агентов, в тромбоцитах и в дру­гих клетках крови образуются другие мощные стимуляторы агре­гации. Из них в последние годы большое внимание уделяется фос - фолипидному пластиночному агрегирующему фактору (PAF) из лейкоцитов и тромбоцитов.
Кроме того, в

лейкоцитах
содержится прокоагулянт (фЗ тром­боцитов), аналоги плазменных факторов свертывания крови, ан­тикоагулянты, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза. Существен­ные изменения прокоагулянтной и фибринолитической активнос­ти лейкоцитов возникают при ряде ситуаций, когда меняется иммунный статус организма. При этом лейкоцитам отводится веду­щая роль в патогенезе ДВС-синдрома. С одной стороны, лейкоциты активируют контактную фазу коагуляции, т.к. содержат киназы и ферменты, стимулирующие кининогенез, с другой стороны, не­которые протеазы нейтрофилов значительно тормозят процесс свер­тывания. Лейкоциты разрушают фибрин путем механического, фа­гоцитарного, химического тромболизиса и лейкофибринолиза при помощи фибринолитических протеаз. Хемотаксическая активность лейкоцитов генерируется фНа, фХПа, ПДФ, кининогенином, ак­тиватором плазминогена. Таким образом, лейкоциты одновремен­но стимулируют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз через про - стагландины, свертывание крови и фибринолиз — через фХН, со­судистый тонус через кининовую систему (Б. И. Кузник, 1984).

Эритроциты содержат аналог фЗ тромбоцитов, антигепарино­вый ф4, АДФ, активатор плазминогена, антиплазмин. Кроме того, при различных патологических процессах нарушается «способность эритроцитов к деформации», обуславливающая дальнейшие на­рушения микроциркуляции и гемостаза.
Макрофаги вырабатывают прокоагулянт со свойствами тром - бопластина. Индукторами в этой реакции являются Т-лимфоци - ты, предварительно обработанные иммунными комплексами или IgG, они выделяют лимфокины, усиливающие образование мо­ноцитами прокоагулянта. Моноциты в присутствии иммунных ком­плексов и липополисахаридов способны синтезировать протром - биназу, витамин-К-зависимые факторы (II,VII,IX,X), фибриназу. При определенных условиях макрофаги выделяют в окружающую среду кислые гидралазы, компоненты комплемента, протеазы, ак­тиватор плазминогена, регулирующие фибринолитическую актив­ность. В зависимости от вида антигена стимулированные лимфо­циты индуцируют синтез макрофагами или активатора плазмино­гена или ингибиторов фибринолиза. Макрофаги продуцируют ФАТ в процессе фагоцитоза иммунных комплексов.
Базофилы содержат соединения, влияющие на состояние сис­темы гемостаза: гепарин, гистамин, серотонин, ФАТ, активатор плазминогена, стимулятор кининовой системы, эозинофильный хемотаксический фактор и др. В физиологических условиях проис­ходит выделение небольших количеств медиаторов, необходимых для поддержания гемостаза. При дегрануляции под действием био­логически активных веществ эти соединения проявляют свою ак­тивность как местно, так и в общем кровотоке.

Первичной тромбоцитарной пробки, образовавшейся в резуль­тате активации сосудисто-тромбоцитарного компонента гемоста­за, достаточно для того, чтобы начался процесс свертывания. Но постоянная гемостатическая пробка формируется при образова­нии тромбина, вызывающего необратимую агрегацию тромбоци­тов и отложение фибрина на тромбоцитарных агрегатах в месте сосудистой травмы.