Мониторинг системы дыхания

24-03-2011, 09:34 | Раздел: Медицина
Мониторинг системы дыханияВ настоящее время врачами-интенсивистами используется оп­ределенный набор тестов, позволяющий в зависимости от осна­щенности отделения реанимации дать клиническую и физиологи­ческую оценку состояния важнейшей функциональной системы дыхания.

Развитие медицинского приборостроения позволило в считан­ные минуты, либо в реальном масштабе времени получать ин­формацию о газовом составе крови, кислотно-основном состоя­нии, гемодинамике, температурном режиме и др.
Для лабораторий реанимационных отделений на рынках Рос­сии предлагаются анализаторы газов и электролитов фирм «Radellis» (Венгрия), «Катрон Диагностике» (серии 248/238, 348, 800), «Media Corparation» (США).

Широкое распространение получил метод пульсоксиметрии, при котором одновременно неинвазивно регистрируется частота пуль­са, степень насыщения гемоглобина кислородом, периферическая плетизмограмма: «Оксипульс — 01» (фирма «СТФ», Россия), «Окси — Плюс 492» («Эко+», Россия), модели 3 00 — 305, 340, 400, РОХ 010 — 300, 400 (фирма «Palko Labs», США). Эти приборы имеют, как правило, стационарный и мобильный варианты.
В современных мониторных системах слежения за жизненны­ми функциями также имеются блоки слежения за регистрацией газового состава крови либо с помощью накожных датчиков, либо по концентрации в выдыхаемом воздухе. Это такие мониторы как МН 01 «Парк 2 МТ» (фирмы «Экомед+», Россия, США), мони­тор жизненных функций корпорации «Welch Allyn» (США), «Biomonitor 300» (фирма «NORMANN», Германия), модели VSM 010 — 500 (фирмы «Palko Labs», США), монитор «Life Scope 8» (фирма «Nihon Kohden», Japan) и его модификации: модели BSM 7103 — 7106, радиотелеметрический вариант — BSM7201, 7202, монитор «Viridia МЗ/М4 (фирма «Hewlet Parckard», США) и др.

Существуют установки для накожного определения кислоро­да и углекислого газа с помощью электродов Кларка и рН-электрода. Эти методики особенно удобны для регистрации парциального давления кислорода и углекислоты у новорожден­ных. В отсутствие шока коэффициент корреляции между опреде­ляемыми чрезкожно значениями р02 и артериальными значения­ми р02 составляет 0,78, тогда как при шоке — лишь 0,12 (Tremper, Shoemaker, 1981).
Несомненным преимуществом накожного определения напря­жения 02 в крови является получение абсолютных значений р02 в диапазоне от 80 до 400 мм рт. ст. В этом случае при пульсоксимет­рии показатель насыщения гемоглобина кислородом будет равен 100%. Использование первого метода предпочтительнее при про­ведение оксигенотерапии и ИВЛ, а также переводе с ИВЛ на спонтанное дыхание.

Для регистрации уровня С02 в организме существует два ос­новных метода: чрезкожный метод и определение С02 в выдыхае­мом воздухе в конце выдоха. В свою очередь, накожные методы в зависимости от конструкции электрода определяют либо рН (на основании уравнения Henderson — Hasselbach рассчитывают пар­циальное давление рС02), либо инфракрасный спектр проходя­щего через ткань светового потока. В первом случае электрод подо­гревается до 44°С, а во втором — до 39°С. Это обстоятельство сле­дует учесть при регистрации рС02у новорожденных, т.к. длительный нагрев кожи до температуры 44°С может вызвать ожог. Регистрация стабильных и воспроизводимых показателей при этих методах воз­можна через 20 мин от начала подогревания кожи.

Изменение С02 в потоке выдыхаемого воздуха в конце выдоха отражает его концентрацию в альвеолярном газе, что в свою оче­редь позволяет судить о величине напряжения С02 в артериальной крови. Между этими величинами существует тесная корреляцион­ная связь.
Существуют варианты, при которых забор газа осуществляет­ся либо через канюли, вставленные в носовые ходы, либо непос­редственно из интубационной трубки.

В связи с наличием тесной корреляционной связи между со­держанием С02 в дыхательном газе в конце выдоха и РаС02, ис­пользование подобных мониторов целесообразно у больных, на - холящихся на ИВЛ, при переводе больных с ИВЛ на спонтанное дыхание, у больных с дыхательной недостаточностью. Примером таких систем слежения может служить монитор жизненных функ­ций корпорации «Welch Allyn» (США), который позволяет реги­стрировать как рС02, так и р02 в выдыхаемом воздухе.

Кроме указанных методик, в реаниматологии используется ряд функциональных показателей, характеризующих состояние аппа­рата внешнего дыхания, газообмена и кровотока на уровне легких.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в норме составляет 3000 — 5000 мл. Учитывая большую вариабельность у здоровых лиц от дол­жной величины на ± 15—20 %, этот показатель редко использует­ся для оценки внешнего дыхания у больных реанимационного про­филя.
Остаточный объем (Оо) — объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха. Для вычисления должной величины (в мил­лилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей сте­пени роста (в сантиметрах) на эмпирический коэффициент 0,38.
В целом ряде ситуаций возникает феномен, называемый «экс­пираторное закрытие дыхательных путей» (ЭЗДП). Суть его зак­лючается в том, что в ходе выдоха, когда объем легких уже при­ближается к остаточному, в разных зонах легких задерживается определенное количество газа (газовые ловушки). Изучению этого феномена А. П. Зильбер посвятил более 30 лет. Сегодня доказано, что этот феномен у тяжелых больных возникает достаточно часто при заболеваниях легких любого генеза, а также целом ряде кри­тических состояний. Оценка степени ЭЗДП позволяет многогран­нее представить клиническую патофизиологию системных нару­шений и дать прогноз и оценку эффективности предпринятых мероприятий. К сожалению, оценка феномена ЭЗДП до настоя­щего времени носит больше академический характер, хотя сегод­няшний день диктует необходимость широкого внедрения мето­дов оценки ЭЗДП. Мы приведем лишь краткую характеристику используемых методов, а заинтересовавшихся с удовольствием отправим к монографии А. П. Зильбера (Респираторная медицина. Этюды критической медицины. Т. 2. — Петрозаводск: Издатель­ство ПГУ, 1996 - 488 е.).

Наиболее доступными являются методы, основанные на ана­лизе экспираторной кривой тест-газа или пневмотахографичес - кой кривой при прерывании потока. Остальные методы — плетиз­мография всего тела и метод разведения тест-газа в закрытой си­стеме — используются значительно реже.
Суть методов, основанных на анализе экспираторной кривой тест-газа, заключается в том, что испытуемый вдыхает порцию газа-теста в начале вдоха, а затем фиксируется кривая выдоха газа, регистрируемая синхронно со спирограммой или пневмота - хограммой. В качестве тест-газов используется ксенон-133, азот, гексафторид серы (SF6).

Для характеристики ОЗДП используется один из показателей, характеризующий феномен ОЗДП — это объем закрытия легких. Физиологический смысл этого показателя можно понять из ха­рактеристики самой величины. ОЗЛ — это часть жизненной емко­сти легких, остающаяся в легких от момента закрытия дыхатель­ных путей до остаточного объема легких. ОЗЛ выражается в про­центах от жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Определение интенсивности метаболизма тяжелых больных осу­ществляется на основании потребления 02 и выделения С02. Учи­тывая, что интенсивность метаболизма в течение суток изменяет­ся, необходимо неоднократно определять указанные параметры для расчета респираторного коэффициента. Выброс С02 измеря­ют как общее содержание С02 в выдыхаемом воздухе, умножен­ное на выдыхаемую минутную вентиляцию. Необходимо обращать внимание на тщательное перемешивание выдыхаемого воздуха. С02 в выдыхаемом воздухе определяют с помощью капнографа. Для упрощения способа определения потребляемой энергии (ПЭ) при­нимается, что дыхательный (респираторный) коэффициент ра­вен 0,8, при этом принимается, что 70% калорийности обеспечи­вается за счет углеводов и 30% — за счет жиров.