Профилактика и лечение ТЭЛА

24-03-2011, 07:51 | Раздел: Лечение
Профилактика и лечение ТЭЛАВысокомолекулярный гепарин 5—7 тыс. ЕД 3—4 раза в день подкожно и методы ускорения венозного кровотока.

У пациентов с варикозным расширением вен целесообразно сочетание фармакологической профилактики и эластической ком­прессии.
Профилактику следует начинать до операции, так как в 50% ТГВ формируется на операционном столе. Первая доза НМГ вво­дится за 12 ч до операции, ВМГ — за 4—2 часа до операции (см. табл. 9.7.1), но в этом случае надо учитывать риск геморрагичес­ких осложнений. Более безопасно применение механических ме­тодов и интраоперационное введение дезагрегантов (реополи - глюкина).

Одним из эффективных методов предотвращения ТГВ являет­ся применение эпидуральной и спинальной анестезии. Очень важ­но проведение инфузионной терапии в режиме умеренной гемо- дилюции (целесообразно поддерживать Ht в пределах 30%).

В таблицах приведены рекомендации по применению гепарина и его низкомолекулярных фракций при тромбофилических состо­яниях, когда введение антикоагулянтов является одним из ос­новных моментов терапии.

Необходимо учитывать следующую особенность фармакодина - мики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основ­ном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагу - лянтное действие за счет связывания АТ-Ш и инактивации сери­новых протеаз—тромбина, фХа, ф1Ха, фХ1а, фХПа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распро­странение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эф­фективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них ха­рактерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге.
При проведении профилактической терапии мониторинг не­обязателен за исключением случаев геморрагии, передозиров­ки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследова­ние уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избе­жать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне.

Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим кон­троль количества тромбоцитов для своевременного выявления ге - парин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5% — в тяжелой форме.

Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикума - рин, неодикумарин, варфарин)

являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромби­на, факторов фУП, ф1Х, фХ, а также протеина С и протеина S.

Кроме указанного выше негативного действия на плод, суще­ствуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.

Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контро­лем протромбинового времени

(ПВ), оценивающего внешний ме­ханизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи - мых факторов и фибриногена.
Активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ) оце­нивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. вли­яние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.

Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфа - рином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбиново­го времени занимает примерно одну неделю, что обычно достига­ется при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.

Мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами может проводиться также с использованием Международного нормали­зованного соотношения(INR- InternationalNormalizedRatio).