Лечение антифосфолипидного синдрома

24-03-2011, 07:51 | Раздел: Лечение
Лечение антифосфолипидного синдромаОсновные направления терапии АФС — подавление продук­ции аутоантител (глюкокортикоиды, введение иммуноглобулина); коррекция гемостазиологических нарушений (антиагреганты, пря­мые антикоагулянты); нормализация плацентарного кровотока (ме­таболическая терапия, улучшение микроциркуляции, средства улучшения питания плода); эфферентные методы (плазмаферез).

Стероидная терапия. Назначение преднизолона целесообразно уже во II фазе предполагаемого фертильного цикла в начальной дозе 5 мг. Если доза недостаточна для подавления аутоиммунных реакций (не снижается уровень ВА), то ее увеличивают на 2,5 мг до исчезно­вения ВА, но не более 10—15 мг. Глюкокортикоидная терапия дол­жна продолжаться в течение всей беременности и 10—15 дней по­слеродового периода с последующей постепенной отменой.

В качестве иммуномодулятора вводятся большие дозы иммуно­глобулина с целью подавления собственной продукции аутоанти­тел, кроме того иммуномодулирующий эффект связан с блокадой Fc-рецепторов Ig, подавлением активности В-лимфоцитов и уве­личением супрессорного влияния Т-лимфоцитов, снижением ак­тивности комплемента и естественных киллеров. Внутривенно на­значается от 400 до 1000 мг на кг массы тела. При назначении 400 мг/кг курс составляет 5 дней, при дозе 1000 мг/кг иммуноглобу­лин вводится двукратно. Курсы повторяют ежемесячно в течение I и II триместров беременности.

Для нормализации агрегационной функции тромбоцитов назнача­ются антиагреганты: курантил 75—150 мг в сутки за час до еды, теоникол 0,015 мг 3 раза в день. Введение ингибитора фосфодиэсте- разы — трентала (300—600 мг) способствует увеличению ц-АМФ в тромбоцитах и, соответственно, снижению их агрегационной спо­собности. Эффективно назначение малых доз аспирина — по 100 мг в сутки с целью регуляции метаболизма арахидоновай кислоты в сто­рону снижения продукции тромбоксана А^ без существенного угне­тения синтеза простациклина. Необходимо отметить, что длительное назначение аспирина при АФС нежелательно, учитывая понижен­ное содержание простациклина при этом состоянии. Еще одним ин­гибитором синтеза тромбоксана А^ является рыбий жир, содержа­щий эйкозопентоевую и декозогексаеновую кислоту в соотношении 1:1,5 и дозировке, эквивалентной 5,1 г эйкозопентоевой кислоты. Контроль системы гемостаза проводится 1 раз в две недели.

При сочетании гиперагрегации тромбоцитов с гиперкоагуляци- ей дополнительно назначается введение реополиглюкина по 400 мл через 2 дня (всего 3—5 вливаний) и аспирина по 100 мг/сут. Контроль гемостаза проводится каждые 10 дней.

В случаях выраженной гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, появлении маркеров ДВС-синдрома (продуктов пара - коагуляции), снижения компонентов антикоагулянтной системы (антитромбина-III, протеина С) патогенетически обосновано при­менение прямого антикоагулянта — гепарина в дозе от 10 до 30 тыс. ЕД в сут. п/к. Возможно применение малых доз гепарина (10 тыс. Ед/сут.) параллельно с реополиглюкином капельно (В. М. Си - дельникова с соавт., 1996). Длительность гепаринотерапии опре­деляется степенью гемостазиологических нарушений.

Основным эффектом гепарина является инактивация в комп­лексе с антитромбином-Ш сериновых протеаз — тромбина, фХа, ф1Ха, фХ1а, фХНа; кроме того отмечается угнетение полимери­зации фибрина; активация фибринолиза, снижение агрегацион­ной способности тромбоцитов. Кроме антикоагулянтного действия гепарин оказывает иммунодепрессивное влияние за счет блоки­рования иммунных комплексов, отмечается его противовоспали­тельный эффект через угнетение синтеза гиалуронидазы, гепа­рин угнетает продукцию холестерина и обладает слабым сосудо­расширяющим эффектом.

Однако, при длительном применении высокомолекулярного ге­парина возможно возникновение нежелательных эффектов: гепарин - продуцированной тромбоцитопении, остеопороза, алопеции, сниже­ния уровня антитромбина-III вследствие его потребления, что обус­ловливает риск тромбоза, особенно при резкой отмене препарата.

Поэтому в настоящее время все большую популярность при­обретают препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ-клексан, фраксипарин), обладающие рядом преимуществ — высокой био­доступностью, низким количеством побочных эффектов, мень­шей зависимостью от AT-III (НМГ ингибируют в основном фХа). Режим введения этой группы препаратов представлен в главе «Тромбоэмболические осложнения».

В случае если проводимая терапия недостаточно эффективна, или применение стероидной или антикоагулянтной терапии огра­ничено в связи с возможными побочными реакциями, особое значение приобретает применение эфферентных методов терапии, в частности, плазмафереза (ПА), позволяюшего значительно умень­шить дозы лекарственных веществ.

Во время беременности метаболический комплекс принима­ется в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется при­нимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.

Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбо­эмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотера - пия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемо­стаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышаю­щих коагуляционный потенциал крови.