Вторичный (коагуляционный) гемостаз

24-03-2011, 09:29 | Раздел: Болезни
Вторичный (коагуляционный) гемостазОценка I фазы свертывания крови — образования протромбиназы.
Время свертывания крови по Lee, White. Этот тест отражает весь процесс свертывания и выявляет только значительные сдвиги в системе гемокоагуляции (норма 5—10 мин.). Укорочение времени свертывания свидетельствует о гиперкоагуляции, а удлинение, напротив — о гиггокоагуляции.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Принцип метода заключается в определении времени свертыва­ния цитратной плазмы при добавлении Са2+ в условиях стандарт­ной активации процесса свертывания каолином и кефалином. АПТВ удлиняется при дефиците плазменных факторов, участвующих во внутреннем механизме свертывания крови, либо при избытке в плазме антикоагулянта. Укорочение АПТВ указывает на активацию свертывания крови.

Аутокоагуляционный тест. Стандартизированная методика, от­ражающая динамику нарастания, а затем инактивацию тромбино - вой активности в исследуемой крови. Стандартизация начальной фазы процесса свертывания крови достигается использованием гемолизата эритроцитов исследуемого. Немедленно после взятия кровь стабилизируется цитратом натрия, после чего 0,3—0,5 мл ее отливают в отдельную пробирку для приготовления гемолизат - кальциевой смеси. Остальную кровь для получения плазмы цент­рифугируют при 1500 об/мин. 10 мин. Затем плазму разливают по 0,2 мл в 10 пробирок и помещают в водяную баню при 37°С; для приготовления гемолизат-кальциевой смеси в отлитую кровь до­бавляют СаС12. В каждую из пробирок с плазмой, находящейся в водяной бане, добавляют по 0,2 мл полученной гемолизаткальци - евой смеси, последовательно через 2, 4, 6, 8, 10, 20, 30, 40, 50, 60 мин. от момента приготовления смеси. В каждой пробирке опре­деляют время свертывания плазмы. Полученные результаты в се­кундах переводятся в процентные показатели по таблице. По дан­ным АКТ вычерчивают аутокоагулограмму. Восходящая часть кри­вой АКТ отражает динамику нарастания и максимальную активность тромбо-пластина и тромбина в исследуемой крови. Нисходящая часть кривой характеризует скорость и интенсивность инактивации тромбина за счет действия AT-III и продуктов фибринолиза.

Таким образом АКТ дает представление о состоянии как про- коагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев свертывающей системы.

Чтение результатов: А — свертывающая активность на 2-й ми­нуте инкубации (в норме 15,4%). Максимальная активность — МА (100%). Т — время достижения 1/2 МА (3,7 мин), Т2— время достижения МА (10 мин). Время удлиняется при дефиците плаз­менных факторов, участвующих в свертывании. Время свертывания на 10-й мин. — 10 секунд.

На показаниях АКТ отражается активность XII, XI, IX, VIII, X, V, и II факторов, а также действие прямых антикоагулянтов и не отражается снижение активности VII фактора, участвующего во внешнем механизме образования протромбиназы.

Оценка II фазы свертывания — образования тромбина: опреде­ление протромбинового индекса (ПТИ)

по A. J. Qwick (1935), отра­жающего активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X): в цитратную плазму, инкубированную с тромбоплас - тином, добавляется раствор СаС12 и определяется время до обра­зования сгустка фибрина в секундах. Затем высчитывался ПТИ в %. По данным литературы нормальные значения находятся в пределах от 85 до 110%.

Удлинение протромбинового времени или снижение протром­бинового индекса при нормальном содержании в плазме фибри­ногена и нормальном тромбиновом времени наблюдается при де­фиците.

При достаточном содержании факторов протромбинового ком­плекса для превращения протромбина в тромбин (удлинение протромбинового времени или снижение ПТИ при одновремен­ном удлинении тромбинового времени) действие последнего на фибриноген замедляется под влиянием антикоагулянтов, в ос­новном — гепарина, при очень низком содержании фибриногена в плазме (ниже 1 г/л).

III фаза свертывания крови (образование фибрина) оценивает­ся гравиметрическим методом определения количества фибри­ногена в плазме

(унифицированный метод по Р. А. Рутберг, 1961). К плазме добавляется раствор СаС12, после свертывания фибри­ногена его высушивают и взвешивают. Нормальные показатели по данным литературы — от 2 до 3,5 г/л.

Гипофибриногенемия наблюдается: 1) при нарушении синтеза фибриногена — при болезнях печени; 2) при остром ДВС-синд - роме в результате усиленного потребления (гипофибриногенемия не развивается, если была исходная гиперфибриногенемия); 3) при врожденных а - или гипофибриногенемиях; 4) при дис - фибриногенемиях.

При снижении уровня фибриногена ниже 1 г/л может возник­нуть кровотечение.
Гиперфибриногенемию вызывают: 1) многие острые и под острые воспалительные, иммунные и деструктивные процессы (пневмо­нии, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и т.д.); 2) хронические и подострые формы ДВС-синд - рома, особенно инфекционно-септического генеза; 3) беремен­ность, гестоз.

В результате гиперфибриногенемии резко увеличивается СОЭ, вязкость крови, но не усиливается гемокоагуляция.
Для выявления продуктов паракоагуляции, свидетельствующих об интенсивной внутрисосудистой коагуляции, проводятся следу­ющие тесты:
Этаноловый тест (по H.Godal et al., 1971), в модификации В. Г. Лычева (1975) с добавлением 50% этанола. Положительный тест (появление желеобразной субстанции или сгустка через 10 мин.) свидетельствует о наличии в исследуемой плазме несвертываемых тромбином комплексов: фибрин-мономеров с ПДФ и самим фиб­риногеном. Эти продукты появляются при ДВС-синдроме или ло­кальном внутрисосудистом свертывании крови, сопровождающемся лизисом фибрина.

Протаминсульфатный тест по Z. Latallo (1971), в модификации В. Г. Лычева (1975) проводится путем добавления к цитратной бестромбоцитной плазме протамин-сульфата. Положительный тест (образование сгустка или геля) свидетельствует о наличии в плаз­ме неполимеризующихся (заблокированных) фибрин-мономер­ных комплексов. Их увеличение отмечается при интоксикации организма и ДВС-синдроме.

Определение РФМК в плазме проводится орто-фенантроли- новым тестом по В. А. Еламыкову, А. П. Мамоту (1987). Появление в плазме хлопьев в течение первых 2 мин. после добавления к ней раствора орто-фенантролина свидетельствует о наличии раствори­мых высокомолекулярных фибрин-мономерных комплексов. Ско­рость образования хлопьев зависит от концентрации РФМК, что позволяет оценивать количество РФМК в эквиваленте фибрин - мономера. В норме показатели этого теста — не больше 3 — 4 мг/ 100 мл или 3 — 4 г/л - Ю-2 (В. Г. Лычев,1998).

Положительные тесты паракоагуляции свидетельствуют о те­чении ДВС-синдрома или массивных тромбозах на ранних этапах развития процесса.