Особенности акушерских кровотечений

24-03-2011, 07:51 | Раздел: Беременность
Особенности акушерских кровотеченийАкушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода, оказывая существен­ное влияние на уровень материнской смертности. Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Частота их колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов (В. М. Сидельникова, 1999).

В большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемо­стаза в родах или при операции кесарева сечения, г. е. являются коагулопатическими (А. Д. Макацария, 1990).

Причинами коагулопатических кровотечений являются: ПОНРП, эмболия околоплодными водами, внутриутробная ги­бель плода, гестозы беременных, разрыв матки, экстрагени- тальная патология, гипотония матки.

При кровопотере 15—20% ОЦК нередко можно констатиро­вать двухфазность изменений в системе гемостаза: кратковремен­ная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с воз­никновением массивных кровотечений и одновременным разви­тием ДВС. Возникающее в начале кровотечения внутрисосудистое свертывание (коагулопатия потребления) приводит к гипофиб- риногенемии и вторичному фибринолизу.

Важным фактором повышения частоты возникновения аку­шерских кровотечений на современном этапе является увеличе­ние частоты

абдоминального родоразрешения.
Попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты (тромбопластина), околоплодных вод нередко влечет за собой опасность развития ДВС-синдрома и массивного коагуло - патического кровотечения, особенно у женщин с патологичес­ким течением беременности и родов. При кесаревом сечении час­тота акушерских кровотечений в 3—5 раз выше, чем при самопро­извольных родах (В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, 1997).

Роженицы с серьезными соматическими заболеваниями и та­ким осложнением беременности, как гестоз, предлежание пла­центы, относятся к группе риска развития геморрагического шока в связи со сниженной толерантностью к кровопотере. Одним из главных факторов, предрасполагающих к развитию геморрагичес­кого шока, является существование исходной гиповолемии. Первич­ное снижение ОЦК характерно для гестозов, диабета, воспали­тельных заболеваний почек, недостаточности кровообращения, сосудистых аллергических поражений, многоводия, многоплод­ной беременности и др. Кроме того, возможно развитие гиповоле­мии в результате неадекватного применения диуретических средств, ганглиоблокаторов, антикоагулянтов.На фоне исходной гиповолемии даже умеренная внешняя кро - вопотеря быстро трансформируется в клинически выраженный геморрагический шок или коагулопатическое кровотечение. Осо­бенностью клиники геморрагического шока на фоне гестоза яв­ляется то, что он развивается на фоне исходной артериальной гипертензии. В этой ситуации артериальное давление снижается не постепенно, а внезапно.

Другим фактором, снижающим толерантность к кровопотере, является исходная анемия. На фоне анемии в 2—3 раза чаще, чем у здоровых женщин развивается гестоз, осложненное течение бере­менности отмечается более чем в 50% случаев. У этого континген­та женщин допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела беременной, любая кровопотеря должна рассмат­риваться как патологическая и возмещаться.

Кроме того, в 85% случаев на фоне акушерского геморраги­ческого шока развивается ДВС-синдром. К этому предраспола­гает выброс большого количества тромбопластина, который в норме должен стимулировать тромбообразование в ложе оттор­гнутой плаценты. Но при нарушениях механизма отслойки пла­центы, стимуляции родовой деятельности, обширных повреж­дениях родовых путей из матки выбрасывается гораздо больше тромбопластина, чем его потребляется. В результате большое его количество поступает в кровь, вызывая множественное внут - рисосудистое свертывание крови во всем организме и, в част­ности, в матке. Это способствует нарушению сократительной способности матки, вызывает атонию и, соответственно — ато­ническое маточное кровотечение. Таким образом, атоническое кровотечение и ДВС-синдром являются взаимообусловленны­ми процессами.

В зависимости от характера исходной акушерской патологии можно отметить некоторые особенности в развитии геморрагичес­кого шока. Так, геморрагический шок при предлежании плацен­ты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипо­тензией с последующим развитием гипохромной постгеморра­гической анемии.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, которая, как правило, происходит на фоне тяжелого гестоза, геморрагический шок характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма и хронической формы ДВС-синдрома.

Для гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерен кратковременный период неустойчивой ком­пенсации с последующим быстрым развитием необратимых из­менений: стойких нарушений гемодинамики, дыхательной недо­статочности, ДВС-синдрома с профузным кровотечением на фоне коагулопатии потребления и резкой активации фибринолиза.

Клиника разрыва матки характеризуется симптомами гипово­лемии и недостаточности внешнего дыхания.